Anmeldung in der Hautarztpraxis Neufahrn

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um uns die Aufnahme zu erleichtern und Zeit zu sparen, bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Vielleicht haben Sie dieses Formular bei uns schon einmal ausgefüllt, und wundern sich, warum nun schon schon wieder:

Zum Einen sind wir aus Datenschutzgründen, dazu verpflichtet, sie jährlich darauf hinzuweisen, dass abrechnungsrelevante Daten an die privatärztliche Abrechnungsstelle weitergeleitet werden. Ihr Einverständnis hierfür erteilen Sie uns durch Ihre Unterschrift am Ende des Formulars.
Zum Zweiten kommt es häufig vor, dass Patienten vergessen uns mitzuteilen, dass sich ihre Anschrift oder Telefonnummer geändert hat. Zur Mitteilung wichtiger Befunde ist es notwendig, dass wir Ihre aktuellen Kontaktdaten (Telefon, Mobiltelefon, eMail, Anschrift) kennen. Durch Ausfüllen des Bogens erleichtern Sie uns die Arbeit.

Anmeldeformular Hautarztpraxis

Anrede *

Titel

Name *

Vorname *

Strasse *

PLZ Ort *

E-Mail *

Mobiltelefon *

Festnetz *

Private Krankenversicherung

Art der Versicherung *

Erziehungsberechtigter / Rechnungsempfänger (Name, Geb-Dat., ggf. abweichende Anschrift)

Medikamente

Allergien

Hausarzt

Ich bin damit einverstanden, dass ich Nachrichten und Terminerinnerungen z. B. per eMail oder SMS erhalte *

Hinweise zum Datenschutz: Mir ist bekannt, dass ein Teil der Laboruntersuchungen an spezialisierte Labors als Überweisungsauftrag gesendet wird, und für die Untersuchung erforderliche Daten und Personalien übermittelt werden. Für spezielle Laboruntersuchungen erfolgt eine Rechnungsstellung direkt durch das beauftragte Labor. Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Das Erfassen, Bearbeiten, Speichern etc. von Patientendaten ist gesetzlich gestattet. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen. ienteninformation zum Datenschutz kann in unserer Praxis jederzeit eingesehen werden. Daraus können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben. https://www.hautarzt-neufahrn.de/kontakt/datenschutz/ *

Ich stimme den Bedingungen zu, die in der Datenschutzrichtlinie dargelegt sind *

Dieses Kontaktformular ist deaktiviert, weil Sie die Annahme des Google reCaptcha-Dienstes abgelehnt haben, der zur Überprüfung der vom Formular gesendeten Nachrichten erforderlich ist.